RC d'empresa i claims made: què revisar si la companyia denega el sinistre

Quan pot aparèixer una denegació per claims made

• El fet causant del dany va ocórrer durant la vigència de la pòlissa, però el tercer presenta la reclamació quan la pòlissa ja s'ha extingit (modalitat «post-period»).
• El fet és anterior a l'inici de la pòlissa actual i la retroactivitat pactada no l'abasta.
• Hi ha hagut un canvi recent d'asseguradora amb un període de retroactivitat insuficient.
• L'empresa ha cessat l'activitat i no s'ha contractat un període d'extensió o cobertura posterior.
• Hi ha hagut una pausa o no-renovació de la pòlissa entre el fet i la reclamació.

Retroactivitat, període de descobriment i risc del canvi de pòlissa

El segon paràgraf de l'article 73 LCS, introduït per la disposició addicional sisena de la Llei 30/1995, admet dues modalitats de delimitació temporal en RC, ambdues com a clàusules limitatives:

• Modalitat post-period (futur): la cobertura es restringeix als supòsits en què la reclamació del perjudicat tingui lloc dins d'un període no inferior a un any des de la terminació de l'última pròrroga del contracte o, si no n'hi ha, del seu període de durada.
• Modalitat retroactiva: la cobertura es restringeix a les reclamacions presentades durant la vigència de la pòlissa, sempre que aquesta cobertura s'estengui als supòsits en què el naixement de l'obligació d'indemnitzar hagi pogut tenir lloc com a mínim un any abans del començament d'efectes del contracte, encara que el contracte sigui prorrogat.

Els terminis citats són mínims legals: la pòlissa pot pactar períodes més llargs, però no menors d'un any. La jurisprudència consolidada de la Sala Primera del Tribunal Suprem (STS 252/2018, de 26 d'abril, de Ple, reiterada per STS 170/2019 i STS 185/2019) ha entès que les dues modalitats són autònomes: per a la validesa d'una clàusula concreta n'hi ha prou que s'ajusti a una de les dues, sense haver d'acumular les dues cobertures.

Com que l'article 73 LCS qualifica expressament aquestes clàusules de limitatives, els tribunals han declarat inoposables a l'assegurat les que no s'han destacat tipogràficament al condicionat i acceptat específicament per escrit (article 3 LCS). El canvi d'asseguradora, el cessament d'activitat o la jubilació són els moments en què aquest matís es nota més.

Documents i proves que convé reunir

• La pòlissa completa: condicions generals, particulars i especials, amb la lletra petita destacada i signada en cada renovació.
• Resum d'oferta i informació precontractual lliurada abans de signar.
• Comunicacions del corredor o de la companyia abans i durant la contractació, especialment si hi ha referències a retroactivitats o períodes posteriors.
• La reclamació del tercer, amb data certa de recepció i contingut íntegre.
• La teva comunicació del sinistre a l'asseguradora, amb còpia datada i acús de rebut.
• La carta de denegació de la companyia, amb la cita literal de la clàusula que invoca i la fonamentació concreta.
• Tot l'històric de pòlisses en el risc: si hi ha hagut diverses companyies, dades d'inici i fi de cadascuna, retroactivitats i períodes posteriors.

Primers passos abans d'escalar

1. Demanar per escrit a la companyia la fonamentació íntegra de la denegació, amb cita exacta de la clàusula i de l'article del condicionat. Conservar còpia datada.
2. Verificar la doble exigència de l'article 3 LCS: que la clàusula claims made estigui destacada de manera especial al condicionat i que hagi estat acceptada específicament per escrit. Sense aquests dos requisits, l'oposabilitat decau.
3. Comprovar les dates contra el text del segon paràgraf de l'article 73 LCS: data del fet, data de la reclamació del tercer, data d'inici d'efectes de la pòlissa, data de fi, retroactivitat pactada, període posterior pactat.
4. Recordar el termini de comunicació de l'article 16 LCS: la comunicació del sinistre a l'asseguradora s'ha de fer en el termini màxim general de set dies des del coneixement, llevat de pacte més ampli. Un retard injustificat pot reforçar la posició de la companyia.
5. Consultar amb un advocat o corredor de confiança abans d'iniciar via formal de reclamació. La qualificació d'una clàusula concreta com a vàlida o no oposable és una qüestió tècnica.

DGSFP, vies professionals i via judicial: cauteles

L'ordre habitual de reclamació quan hi ha discrepància amb la companyia és el mateix que en qualsevol altra controvèrsia asseguradora:

1. Reclamació al Servei d'Atenció al Client (SAC) de la companyia per escrit, ordenada i amb annexos. L'Ordre ECO/734/2004 i la pràctica del sector estableixen el termini màxim de resposta en un mes per a consumidors i fins a dos mesos per a no consumidors, segons el cas. Cal demanar còpia datada del registre d'entrada.
2. Defensor del Client, si l'entitat n'ha designat un. No totes les asseguradores tenen aquesta figura: depèn del reglament intern.
3. Servei de Reclamacions de la DGSFP, regulat per l'Ordre ECC/2502/2012, una vegada esgotada la via interna o vençut el termini sense resposta. L'expedient sol resoldre's amb un informe, l'abast del qual no és vinculant per a l'asseguradora ni recurrible com a acte administratiu, però recull el criteri del supervisor i pot derivar en actuacions inspectores.
4. Via judicial civil, com a última instància, quan els imports són rellevants o la reclamació administrativa no resol.

Recordatori dels terminis substantius rellevants:

Terminis bàsics de la LCS aplicables a la gestió d'una denegació per claims made

Termini	Article LCS	Què marca
7 dies	Article 16	Comunicació general del sinistre a la companyia des del seu coneixement.
40 dies	Article 18	Pagament del mínim del que la companyia pugui deure, des de la declaració del sinistre.
3 mesos	Article 20	Llindar de mora: si la prestació no s'ha satisfet sense causa justificada, s'apliquen interessos d'ofici en els termes legals.

Un matís important sobre l'acció directa del tercer perjudicat (article 76 LCS): la doctrina del Tribunal Suprem (STS 649/2020, de 1 de desembre, reiterada per STS 604/2022, de 16 de juny) ha entès que la delimitació temporal vàlidament pactada al contracte és oposable al tercer perjudicat com a part de la configuració objectiva del risc cobert, no com a excepció personal contra ell. Si la clàusula compleix els requisits de l'article 3 LCS i s'ajusta a un dels dos models del segon paràgraf de l'article 73 LCS, l'asseguradora la pot oposar també a qui exerciti l'acció directa.

A Catalunya, l'Agència Catalana del Consum publica informació pública sobre drets en assegurances. Les oficines municipals d'informació al consumidor (OMIC/OCIC) poden actuar com a punt d'entrada per a mediació o arbitratge de consum, sempre amb caràcter voluntari per a l'empresa.

Fonts i notes

El marc legal d'aquesta fitxa el formen, principalment, els articles 3, 16, 18, 20, 73, 74 i 76 de la Llei 50/1980 de Contracte d'Assegurança, amb el segon paràgraf de l'article 73 LCS introduït per la disposició addicional sisena de la Llei 30/1995. El procediment administratiu davant el Servei de Reclamacions de la DGSFP es regula per l'Ordre ECC/2502/2012; el règim del Servei d'Atenció al Client de les entitats està regulat per l'Ordre ECO/734/2004, amb les modificacions posteriors. Les referències jurisprudencials de la Sala Primera del Tribunal Suprem citades (STS 252/2018, STS 170/2019, STS 185/2019, STS 649/2020 i STS 604/2022) són consultables a través del CENDOJ.

La fitxa no recull imports orientatius, ni càlculs d'interessos, ni promesa de resultat. Per a una decisió adaptada a un cas concret, cal acudir a un advocat especialitzat, a una corredoria col·legiada o, en cas de discrepància, al Servei de Reclamacions de la DGSFP.

Fonts oficials consultades

• Llei 50/1980, de Contracte d'Assegurança — articles 3, 16, 18, 20, 73, 74 i 76 BOE
• Llei 30/1995, d'Ordenació i Supervisió dels Assegurances Privades — disposició addicional sisena (afegeix el segon paràgraf a l'article 73 LCS) BOE
• Ordre ECC/2502/2012 — procediment davant el Servei de Reclamacions de la DGSFP BOE
• Ordre ECO/734/2004 — departaments i serveis d'atenció al client de les entitats financeres BOE
• Servei de Reclamacions — informació sobre el procediment DGSFP
• Drets en assegurances Agència Catalana del Consum

Les normatives evolucionen: comprova sempre les fonts oficials abans de prendre decisions.

Continua la lectura

• → Claims made i occurrence en RC: diferències que cal entendre Article llarg amb el detall de les modalitats admeses i de la lectura de la lletra petita.
• → RC d'explotació en empresa o comerç On encaixa la clàusula claims made dins de la pòlissa empresarial més habitual.
• → RC de productes i treballs acabats Per què la clàusula claims made pot ser especialment sensible en productes lliurats fa anys.
• → RC patronal i accidents de treball Cobertura veïna en una pòlissa empresarial; la delimitació temporal també hi importa.
• → RC per a taller, artesà o comerç Visió de conjunt de les tres modalitats típiques de RC en un negoci petit.
• → RC professional i particular: diferències Per què la RC familiar de la llar no cobreix l'activitat professional.
• → Clàusules limitatives i delimitadores Article 3 LCS i lectura de la lletra petita quan apareix una exclusió o un límit.
• → Comunicar un sinistre a l'asseguradora: termini i errors Article 16 LCS, conseqüències del retard i documentació útil.
• → Com reclamar davant la DGSFP pas a pas Requisits, terminis i abast no vinculant de l'informe del Servei de Reclamacions.
• → L'asseguradora no em vol pagar: passos per reclamar Guia general d'una reclamació, complementària a aquesta fitxa.
• → Acció directa contra l'asseguradora en RC Marc de l'article 76 LCS i excepcions que pot oposar la companyia.
• → Responsabilitat civil professional: si reps una reclamació Fitxa pràctica complementària quan la reclamació arriba al professional.
• → Responsabilitat civil i danys a tercers Fitxa general sobre el procediment d'una reclamació de RC.
• → Assegurança denegada: com reclamar Marc més ampli per a una denegació de sinistre.
• → Claims made Definició curta de la delimitació temporal del segon paràgraf de l'article 73 LCS.
• → Responsabilitat civil d'explotació Definició curta i contrast ràpid amb altres modalitats.
• → Responsabilitat civil professional Definició curta del concepte aplicat a l'activitat professional.
• → Acció directa Definició curta de la facultat del perjudicat de reclamar a l'asseguradora.