Article · Responsabilitat civil

Claims made i occurrence en responsabilitat civil: diferències que cal entendre

Una pòlissa de responsabilitat civil pot estar pensada per cobrir els fets que es produeixen durant la vigència del contracte (per fets ocorreguts o «occurrence»), o per cobrir les reclamacions que arriben durant aquesta vigència (claims made), amb extensions abans o després segons el cas. La diferència sembla tècnica, però decideix coses pràctiques: si una reclamació arribarà coberta, qui paga si el dany es manifesta anys després o si pot quedar una zona grisa entre dues pòlisses successives. Aquest article descriu el marc general, sense substituir cap consell jurídic concret ni recomanar cap producte.

1. Per què aquesta diferència importa en responsabilitat civil professional

En moltes assegurances el sinistre és immediat: una col·lisió, un robatori, un incendi. La pòlissa vigent en aquell moment respon, dins dels límits pactats. En responsabilitat civil el calendari sol ser més complicat. Pot passar molt de temps entre tres dates diferents:

La data del fet generador (el que es va fer o es va deixar de fer).
La data en què el dany es manifesta o es coneix (un defecte de construcció apareix al cap d'anys; una infecció hospitalària es diagnostica mesos després; una pèrdua patrimonial es detecta en tancar exercici).
La data en què el perjudicat presenta la reclamació formal (burofax, demanda judicial, requeriment).

Si aquestes tres dates es poden separar anys, esdevé crític saber quin moment dispara la cobertura de la pòlissa. Aquesta pregunta és la base de la distinció entre cobertura per fets ocorreguts (anomenada habitualment en anglès occurrence) i cobertura claims made. La regulació espanyola ve dels articles 73 i 23 de la Llei 50/1980 i, des de la Llei 30/1995, del segon paràgraf de l'article 73 que admet expressament certes clàusules de delimitació temporal.

2. Què sol voler dir occurrence (per fets ocorreguts)

L'esquema per fets ocorreguts és el règim general de l'assegurança. El que importa és el moment del fet generador: si el fet ha tingut lloc durant la vigència de la pòlissa, la cobertura es manté encara que la reclamació arribi anys després, dins dels límits del contracte i del termini general de prescripció de l'article 23 LCS (dos anys per a l'assegurança de danys i cinc per a la d'aigua, comptats segons les regles aplicables).

Per a la persona assegurada, aquest esquema té una virtut clara: una vegada cancel·lada la pòlissa, els fets passats hi continuen coberts, encara que la reclamació arribi més tard. És el règim per defecte d'una RC familiar dins de la llar, d'una RC de comunitat de propietaris o de moltes pòlisses senzilles de responsabilitat civil del particular. En aquests productes, la lletra petita normalment no introdueix delimitacions temporals afegides.

3. Què sol voler dir claims made (per reclamacions presentades)

L'esquema claims made desplaça l'ancoratge: el que importa és el moment en què el perjudicat presenta la reclamació a la persona assegurada o a la companyia. Si la reclamació es presenta fora de la finestra fixada per la pòlissa, el contracte no respon, encara que el fet hagi tingut lloc fa molt de temps.

L'article 73 LCS només admet aquest esquema com a clàusula limitativa, subjecta a l'article 3 LCS. Això vol dir que perquè sigui oposable a la persona assegurada ha de ser:

Redactada de forma clara i precisa.
Destacada tipogràficament al condicionat.
Acceptada específicament per escrit per la persona prenedora.

Una clàusula claims made que no compleixi aquests tres requisits sol declarar-se inoposable a l'assegurat. La jurisprudència interpreta les ambigüitats contra proferentem, és a dir, a favor de la part més feble del contracte. L'article propi sobre clàusules limitatives i delimitadores descriu el marc general d'aquesta distinció.

4. Retroactivitat i període de descobriment

El segon paràgraf de l'article 73 LCS admet dues modalitats de delimitació temporal, sempre dins dels requisits formals de l'article 3:

Modalitats de delimitació temporal admeses pel segon paràgraf de l'article 73 LCS
Modalitat	Què cobreix	Mínim legal
Període posterior (descobriment)	Reclamacions presentades pel perjudicat després de l'acabament del contracte (o de la seva última pròrroga).	El període posterior no pot ser inferior a un any des de la terminació de la pòlissa.
Retroactivitat (claims made)	Reclamacions presentades durant la vigència de la pòlissa per fets el naixement de l'obligació dels quals va poder tenir lloc abans del seu inici.	La retroactivitat ha de cobrir com a mínim un any abans del començament dels efectes del contracte, encara que sigui prorrogat.

En tots dos casos la llei marca un mínim d'un any: la pòlissa pot oferir un període més ampli (de fet, és una de les variables comercials principals de les pòlissa professionals), però no pot ser-ho de menys. La jurisprudència consolidada de la Sala Primera del Tribunal Suprem ha entès que aquestes dues modalitats són independents: una pòlissa no està obligada a oferir tant retroactivitat com període posterior alhora; n'hi ha prou amb que la clàusula concreta s'ajusti a una d'aquestes dues formes.

Tècnicament, la modalitat de període posterior no és «occurrence pura»: és una cobertura per fets ocorreguts ampliada amb una finestra de reclamació posterior. La modalitat que el mercat coneix com a claims made en sentit estricte és la segona: cobertura per reclamacions durant la vigència, amb una retroactivitat mínima d'un any. Aquesta és la fórmula més habitual a la RC professional, a la RC d'administradors i directius i a moltes pòlisses d'empresa.

5. Canviar de pòlissa o deixar d'exercir: per què pot ser delicat

Quan una pòlissa té un esquema claims made, els canvis de companyia i les fi d'activitat requereixen llegir bé la lletra petita per evitar zones grises.

Canvi d'asseguradora: la pòlissa nova pot establir una retroactivitat limitada (el mínim legal és un any, però es pot pactar superior). Si un fet va tenir lloc més enllà d'aquesta retroactivitat, ni la pòlissa antiga (ja caducada) ni la nova (sense retroactivitat suficient) hi responen. És útil revisar les dates exactes i, si cal, valorar amb la corredoria una compra de retroactivitat addicional.
Cessament d'activitat, jubilació o transmissió del negoci: en una claims made, una reclamació que arribi després del cessament pot quedar fora de cobertura. Per evitar-ho, algunes pòlisses ofereixen una extensió coneguda al mercat com a període prolongat de reclamació o extended reporting period; els termes contractuals i el cost depenen de cada companyia.
Transmissió o continuació de l'activitat: cal verificar si la pòlissa nova reconeix com a antecedent la pòlissa precedent i quina retroactivitat efectiva s'aplica.

Aquesta pàgina no entra en valoracions de preu ni recomana proveïdors: en un canvi d'activitat o de companyia, la lectura comparada del condicionat fa que la decisió no es prengui per inèrcia. Un mediador d'assegurances col·legiat o un advocat especialitzat poden ajudar a quantificar el risc.

6. Reclamació d'un tercer: quina data pot importar

Quan un tercer reclama, conviuen normalment tres dates: el fet, la manifestació del dany i la presentació formal de la reclamació. Quina d'aquestes és la rellevant per a la pòlissa depèn de la modalitat:

En una pòlissa per fets ocorreguts, és rellevant la data del fet: si va passar durant la vigència, la pòlissa hi pot respondre, encara que la reclamació arribi anys després.
En una pòlissa claims made, és rellevant la data en què la reclamació es presenta: si ho fa dins de la finestra contractual, la pòlissa hi pot respondre; si ho fa fora, no.

A aquest esquema cal afegir-hi l'article 76 LCS: el perjudicat té acció directa contra l'asseguradora del causant. La companyia no pot oposar-li les excepcions personals que tingui contra l'assegurat (per exemple, falta de pagament posterior de la prima o dol del propi assegurat), però sí les excepcions objectives derivades del contracte —entre les quals s'inclouen les delimitacions temporals vàlides—. Si la clàusula claims made no ha estat destacada ni acceptada expressament, en general tampoc protegeix l'asseguradora davant l'acció directa.

7. Límits, exclusions i clàusules que cal revisar

Quan s'analitza una pòlissa de RC en aquesta clau, hi ha un nucli de punts que conviuen amb el debat claims made / occurrence i convé llegir junts:

Definició del fet generador i de la reclamació al condicionat: les pòlisses solen incloure definicions específiques que decideixen quan es considera «produïda» una circumstància.
Retroactivitat efectiva (un any, dos, cinc, il·limitada) i període de descobriment posterior (un any, dos, etc.). Cal mirar tots dos paràmetres, no només un.
Exclusions per dol, per fets coneguts abans de contractar i per reclamacions pendents.
Sublímits per garantia, capital agregat anual, capital per sinistre i franquícies.
Definició de l'activitat coberta: una activitat declarada de forma incompleta pot encaixar amb una exclusió.
Coordinació amb pòlisses anteriors i amb una eventual pòlissa de successió, en cas de continuació o transmissió.

L'objectiu d'aquesta lectura no és «esquivar» la clàusula limitativa, sinó entendre amb què s'està signant. La lectura conjunta amb la definició curta de claims made i amb l'article sobre clàusules limitatives i delimitadores ajuda a situar cada peça del condicionat.

8. Quan pot tenir sentit assessorament professional

Es planteja un canvi d'asseguradora en una pòlissa de RC professional i la nova proposta canvia la retroactivitat.
L'activitat cessa (tancament, jubilació, transmissió) i la pòlissa té esquema claims made.
Hi ha una reclamació anunciada que pot materialitzar-se en un termini incert i la pòlissa està a punt de vèncer.
L'asseguradora denega un sinistre al·legant una clàusula de delimitació temporal i la persona assegurada té dubtes sobre si va estar destacada i acceptada.
El cas afecta sectors regulats amb obligacions específiques (advocacia, sanitat, mediació d'assegurances, arquitectura) on els capitals i les modalitats poden estar fixats per normativa o conveni.

Per a controvèrsies amb la companyia, l'ordre habitual és el descrit per la fitxa sobre el procediment davant la DGSFP: primer el Servei d'Atenció al Client, després el defensor del client si l'entitat n'ha designat, després el Servei de Reclamacions de la DGSFP (informe no vinculant) i, com a última instància, la via judicial.

9. Errors habituals

Confondre occurrence amb claims made: el primer s'ancora en el fet, el segon en la reclamació; les conseqüències pràctiques són ben diferents.
Assumir que la retroactivitat és automàtica en qualsevol pòlissa de RC: ho és només si està pactada al condicionat.
Pensar que el període de descobriment és il·limitat: la llei només n'exigeix un mínim d'un any en la modalitat corresponent; les ampliacions són contractuals.
Donar per fet que canviar d'asseguradora «garanteix» la continuïtat: si les modalitats temporals no encaixen, hi pot haver gap.
Cancel·lar la pòlissa just després de tancar l'activitat, sense valorar un període prolongat de reclamació.
Esperar que el SAC o la DGSFP resolguin per si mateixos qüestions interpretatives complexes sobre la validesa d'una clàusula limitativa: aquestes acaben sovint en els tribunals.
Llegir el condicionat sense fixar-se en com es defineixen «fet», «reclamació» i «circumstància»: les definicions del propi contracte poden moure significativament el moment rellevant.

10. Fonts i notes

El marc legal bàsic d'aquest article és l'article 73 de la Llei 50/1980, de Contracte d'Assegurança, especialment el seu segon paràgraf, afegit per la disposició addicional sisena de la Llei 30/1995. Hi cal afegir l'article 3 LCS sobre clàusules limitatives, l'article 23 LCS sobre prescripció i l'article 76 LCS sobre acció directa. El marc civil subjacent està als articles 1902 i 1903 del Codi civil, sobre responsabilitat extracontractual i responsabilitat per fets de tercers.

L'article no recull números de Sentències del Tribunal Suprem perquè aquest portal no és una eina d'investigació jurisprudencial; la doctrina sobre la independència de les dues modalitats del segon paràgraf de l'article 73 LCS i sobre la interpretació restrictiva de les clàusules limitatives no específicament destacades està consolidada a la jurisprudència de la Sala Primera del Tribunal Suprem. La qualificació final d'una clàusula concreta, en cas de conflicte, correspon als tribunals.

Fonts oficials consultades

Les normatives evolucionen: comprova sempre les fonts oficials abans de prendre decisions.